Jeune en démarche pour un “ Service Volontaire Européen ”  Fiche de renseignements  - BIJ de Brest
à retourner par email à Agnès, la coordinatrice CES du BIJ : agnes.pissavy@bij-brest.orh

Vous informations personnelles, motivations... peuvent évoluer ou se préciser tout au long de votre démarche CES,
n'oubliez pas de nous tenir au courant des changement à apporter à cette fiche de renseignements

NOM	Prénom	Adresse	CP
Ville	Date naissance	SEXE
(f / m)	Personne à contacter en cas d'urgence (Nom, prénom, qualité, adresse, code postal, Ville, Téléphone, email)	

Email	Téléphone mobile	Téléphone fixe	Pays	Lieu de naissance (code postal, ville, pays si hors France)	Nationalité	N° de participant du Corps européen de solidarité	

Informations générales :
Quel est votre niveau d'étude ?  (même si diplôme non obtenu)	Quelles sont vos connaissances linguistiques ?
Utilisez les codes de niveau suivants : 1 = langue maternelle ; 2 = très bon; 3 = bon ; 4 = passable ; laissez vide si non parlé	Quelle est votre situation actuelle ? 

(1 seul choix - effacez ceux que vous ne retenez pas)	Avez-vous déjà
participé à ...

(effacez ceux que vous ne retenez pas)	Est-ce que vous avez un permis de conduire ?	Avez vous des besoins spécifiques dont vous souhaitez qu’ils soient pris en compte (régime alimentaire, problème de mobilité, traitement médical …)	
(1 seul choix - effacez ceux que vous ne retenez pas)	Anglais	Espagnol	Allemand	Autres (langue + niv)					
Collège
Lycée
Formation pro (CAP, BEP, Bac pro…)
Bac +1 tech (BTS, DUT)
Bac +2 tech (BTS, DUT)
Bac +1 général
Bac +2 général
Bac +3  général
Bac +4 général
Autre (précisez)					Personne active
Au chômage
En formation ou étudiant(e)
Autre (Précisez)

 	activités bénévoles pour une collectivité
activités bénévoles pour une association
activités de volontariat court ou long terme	oui
non		

Pouvez-vous présenter votre parcours ? 
(études, diplômes, formations, expériences professionnelles, volontariat/bénévolat/engagement associatif, etc.)	

	

Vos motivations
Pourquoi souhaitez-vous faire un volontariat du CES ? 
Quel sont vos objectifs à court/moyen/long terme ?	

	

Ce que vous pourriez apporter à une structure d’accueil
Quel type d’initiative pourriez-vous proposer à une structure d’accueil ? (ateliers manuels/créatifs/sportifs, compétences en vidéo/communication, animation d’un club de Français, ateliers découverte de la culture française, etc)	

	

Quels sont vos souhaits ?   
Si vous avez déjà des idées, merci de remplir tout ou partie de ce tableau, sinon, vous le ferez plus tard.
Disponible
à partir du
( jj/mm/aaaa)	Disponible  jusqu'au
( jj/mm/aaaa)	Durée mini
en mois	Durée maxi
en mois	Pays du Programme	Pays partenaires  :	Thèmes	Publics	
				(effacez ceux que vous ne retenez pas)	
				Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Italie, Irlande, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Slovaquie, Suède.	ancienne République Yougoslave de Macédoine, Islande, Liechtenstein, Norvège et Turquie

Pays partenaires voisins :
Balkans occidentaux : Albanie, Bosnie-Herzégovine, Kosovo, Monténégro, Serbie

	European awareness, Minorities, Social inclusion, Urban/Rural development, Inter-religious dialogue, Youth policies, Anti-discrimination, Media and communications / Youth information, Art and culture, Education through sport and outdoor activities, Gender equality, Health, Disability, Environment, Autres (précisez)	Enfants et jeunes, Personnes âgées, Handicapés, Sans-abris, Demandeurs d’emploi, Migrants, Communauté locale, Autres (précisez)